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医療関係者の方へ

　 医療機関・関係者用書式
　 【薬剤科】当院専用トレーシングレポート
　 各種講演会等

地域医療連携室のご案内

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地域医療連携室は、患者さまが地域のなかで適切な医療を円滑に受けて頂くために、地域医療機関の先生方および関連施設と密接に連携させていただくよう、きめこまやかな対応に努めております。
ご紹介患者様や医療連携に関することは、地域医療連携室をご利用ください。

至誠会第二病院　地域医療連携室 TEL ０３－３３００－０３６６（代表） FAX ０３－３３０７－００１３（直通） FAX受付　平日9：00～16：00　土曜9：00～12：00 電話受付　平日9：00～17：00　土曜9：00～13：00 休業：日祝祭日、年末年始(12/30～1/3)

患者様からのFAXはお受けしておりませんのでご了承ください。



救急の患者様のご紹介について

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救急のご依頼先：
　代表電話03-3300-0366に貴院医療機関名および「今日の救急」とお伝えください。
救急のご依頼は、当日の救急当番医に直接電話をお繋ぎしております。
救急の場合も、紹介状を作成していただき、患者様に持参いただきますようお願いします。



外来受診　紹介手続きについて

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当院は、予約がなくてもご受診頂くことができます。
診療情報提供書（＝紹介状）を作成していただき、患者様にお渡しください。
紹介状用紙は書式を問いません。

当院専用の書式のご用意もございます。
ご利用の場合は下記よりダウンロードしていただくか、地域医療連携室へご請求下さい。

　　診療情報提供書(PDFファイル)　（当院宛て用）
　　　　FAX番号：03-3307-0013



専門診療科の初診予約について

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●医療機関から初診の予約が必要な診療科
（完全予約制につき予約のない方は受診頂けません）

診療科	診療日	予約方法
もの忘れ外来 （神経内科）	（火）午後	・診療情報提供書（もの忘れ連携用）を地域医療連携室にFAXして下さい。 ・折返し、「受診予約票」をFAXいたしますので、FAXの原本と一緒に患者様にお渡し下さい。
放射線科	（月）～（金） ・(土)午前中	・画像診断検査予約申込書（診療情報提供書）を地域医療連携室にFAXして下さい。 ・折返し、「受診予約票」をFAXいたしますので、FAXの原本と一緒に患者様にお渡し下さい。

●医療機関から初診の予約が取れる診療科（予約がなくても受診できます）

診療科	診療日	予約方法
眼　科	診療日の 9時、10時、11時枠	・紹介患者様専用　眼科初診予約申込書 を地域医療連携室にFAXして下さい。 ・折返し、「受診予約票」をFAXいたしますので、FAXの原本と一緒に患者様にお渡し下さい。

ご紹介状の返信について

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当院ではご紹介状の返信を徹底するようにつとめておりますが、届いていない場合は、誠に恐れ入りますが地域医療連携室までご連絡をお願い致します。速やかに担当医に依頼し、送らせていただきます。
TEL　03-3300-0366（代表）地域医療連携室　211または395



胃瘻(PEG)交換のご依頼について

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胃瘻交換は、医療機関からのご依頼により、外科または消化器内科で行っています。
お申し込みの際は、所定の用紙「胃瘻交換申込書」を地域医療連携室までFAXして下さい。
　※特に物品の種類は明記していただくか、カード等のコピーを添付して下さい。
担当科医師と日程調整等を行い、折り返し電話連絡をさせていただきます。

胃瘻交換日：外科（木）、消化器内科（月）

※「胃瘻交換申込書（診療情報提供書）」は下記よりダウンロードできます。
　　胃瘻交換申込書(診療情報提供書)(PDFファイル)　　
　　　　FAX番号：03-3307-0013



医療機関・関係者用書式

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医療機関用の各種書式は、以下よりダウンロードしてご利用いただくことができます。
書式の郵送をご希望の場合は、地域医療連携室までお申し付けください。

(1)ご紹介用	診療情報提供書（PDFファイル）　※貴院の書式でも結構です。
(2)MRI、CT等の予約	画像診断検査予約申込書（PDFファイル）
(3)もの忘れ外来の予約	診療情報提供書（もの忘れ連携用）（PDFファイル）
(4)胃ろう交換のご依頼	胃瘻交換申込書（診療情報提供書）（PDFファイル）
(5)眼科の初診予約	紹介患者様専用　眼科初診予約申込書（PDFファイル）

当院専用・トレーシングレポート

(1)トレーシングレポート	トレーシングレポートver2.0_2022.9(PDF) トレーシングレポートver2.0_2022.9(WORD)
(2)トレーシングレポート（抗がん剤治療用）	トレーシングレポート（抗がん薬治療用）ver2.0_2022.9(PDF) トレーシングレポート（抗がん薬治療用ver2.0_2022.9ver2.0_2022.9(WORD)

地域医療連携室・業務内容

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1	ご紹介患者様の受診、入院、転院、病状照会に関すること
2	ご紹介患者様のファックス受診申込みによる事前のカルテ作成
3	ご紹介患者様の放射線科検査予約、および予約外来の初診予約窓口
4	ご紹介患者様の受診報告（返信）と検査結果等の発送、および返信実施管理
5	医療機関との連絡調整
6	外来診療体制表等、最新情報の送付
7	他の医療機関の受診・検査予約
8	他の医療機関への入院・転院依頼窓口
9	機関誌編集、送付
10	地域医療連携講演会、懇親会等の開催
11	ホームページに関すること
12	地域医療連携パスの運用事務、連絡窓口業務
13	その他、地域医療連携に関すること全般
14	【人間ドック担当室】人間ドック・脳ドックの予約、運営、検査結果の作成・発送